Lampiran 1
KISI KISI INSTRUMEN PENELITIAN                                                     KEMAMPUAN MENGGOSOK GIGI

Tujuan	Aspek yang Dinilai	Indikator	Bentuk Tes	Banyak               Butir Soal	
Untuk mengetahui kemampuan menggosok gigi	A.	Kemampuan menunjukkan langkah menggosok gigi	Menunjukkan gambar langkah-langkah menggosok gigi dengan tepat	Perbuatan	26	
	B.	Kemampuan mempraktekkan langkah menggosok gigi	Mempraktekkan
langkah-langkah
menggosok gigi dengan benar	Perbuatan		

Kriteria penilaian :
Skor 2 jika anak mampu melakukan instruksi dengan tepat
Skor 1 jika anak mampu melakukan instruksi dengan bantuan
Skor 0 jika anak tidak mampu melakukan instruksi dengan tepat

LANGKAH DAN TATA CARA                                                         MENGGOSOK GIGI 
No	Langkah Kegiatan	Cara Melakukan	
1	Pergi ke tempat menggosok gigi	•	Pergi ke tempat  menggosok gigi (kamar mandi atau wastafel)	
2	Menyiapkan peralatan	•	Menyiapkan  handuk, pasta gigi, sikat gigi, gelas	
3	Berkumur-kumur	•	Mencuci tangan
•	mengisi air ke dalam gelas
•	Berkumur-kumur
•	Membuang bekas air berkumur dengan tidak menyiprat	
4	Menggunakan pasta gigi	•	Membasahi bulu sikat
•	Membuka tutup pasta gigi
•	Memijit pasta gigi pada bulu sikat gigi (keluarkan secukupnya)
•	Menutup tutup pasta gigi	
5	Menggosok gigi dengan gerakan roll (memutar)
	•	Cibirkan bibir dan sikatlah gigi dengan lembut dan gerakan roll (memutar) bagian:
•	Gigi depan bagian  luar
•	Gigi  samping kiri kanan bagian luar 
•	Gigi atas bawah samping kiri kanan bagian Permukaan
•	Gigi depan bagian dalam 
•	Gigi samping kiri kanan bagian dalam
•	Menggosok lidah
•	Cek kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya
•	Menggosok kembali bagian yang masih ada kotorannya	
6	Berkumur-kumur
	•	Berkumur-kumur sampai bersih
•	Membuang bekas air berkumur dengan tidak menyiprat	
7	Membersihkan mulut dan tangan	•	Mencuci mulut dan tangan menggunakan air
•	Mengelap mulut dan tangan menggunakan handuk	
8	Merapihkan dan membersihkan tempat dan peralatan	•	Membersihkan peralatan (sikat, gelas, pasta gigi)
•	Menaruh peralatan di tempatnya
•	Membersihkan bekas kotoran yang ada di wastafel	
Sumber: pembelajaran bina diri anak tunagrahita (Astati, 2010)

Lampiran 2

TES AWAL DAN TES AKHIR KEMAMPUAN MENGGOSOK GIGI
MENGGUNAKAN MEDIA KARTU GAMBAR PADA ANAK TUNAGRAHITA RINGAN KELAS DASAR II DI SLB NEGERI HARURU 

NAMA	: ….
KELAS	: ….
TANGGAL	: ….
NO	SOAL	M	MDB	TM	
1	Pergi ke tempat menggosok gigi/kamar mandi/westafel				
2	Menyiapkan peralatan:
-	Handuk
-	Sikat gigi
-	Pasta Gigi
-	Air bersih
-	Gelas
				
3	Berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
4	Mempraktekkan membuka tutup pasta gigi				
5	Menggunakan pasta gigi
-	Memencet pasta gigi
-	Mengoles pasta gigi pada sikat				
6	Menggosok gigi depan  bagian luar				
7	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian luar				
8	Menggosok gigi samping kiri kanan bagian  dalam				
9	Menggosok gigi depan bagian dalam atas dan bawah				
10	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian dalam atas dan bawah				
11	Memeriksa kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya				
12	Menyikat kembali bagian yang masih ada kotorannya				
13	Berkumur-kumur membuang busa pasta gigi dalam mulut sampai bersih				
14	Mengambil handuk dan mengelap mulut dan tangan sampai bersih				
15	Membersihkan peralatan (sikat, gelas)				
16	Menyimpan peralatan di tempatnya				
17	Membersihkan bekas busa/kotoran yang ada di wastafel				

Kriteria penilaian :
Skor 2 jika anak dapat melakukan instruksi dengan tepat
Skor 1 jika anak dapat melakukan instruksi dengan bantuan
Skor 0 jika anak tidak dapat melakukan instruksi dengan tepat

TES AKHIR KEMAMPUAN MENGGOSOK GIGI
MENGGUNAKAN MEDIA KARTU GAMBAR DALAM MENINGKATKAN AKTIVITAS BINA DIRI PADA ANAK TUNAGRAHITA RINGAN KELAS DASAR II DI SLB NEGERI HARURU 

NAMA	: ….
KELAS	: ….
TANGGAL	: ….
NO	KARTU GAMBAR	SOAL	M	MDB	TM	
1		Menunjukkan gambar pergi ke tempat menggosok gigi/kamar mandi/westafel				
2		Menunjukkan gambar menyiapkan peralatan:
-	Handuk
-	Sikat gigi
-	Pasta Gigi
-	Air bersih
-	Gelas
				
3	
	Menunjukkan gambar berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
4

		Mempraktekkan membuka tutup pasta gigi				
5	
	Menunjukkan gambar menggunakan pasta gigi
-	Memencet pasta gigi
-	Mengoles pasta gigi pada sikat
				
	Mempraktekkan menggosok gigi dengan gerakan roll	
6		Mempraktekkan menggosok gigi depan  bagian luar
				
7		Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri-kanan bagian luar				
8		Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri kanan bagian  dalam				
9		Mempraktekkan menggosok gigi depan bagian dalam atas dan bawah				
10		Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri-kanan bagian dalam atas dan bawah				
11		Mempraktekkan memeriksa kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya
				
12		Mempraktekkan menyikat kembali bagian yang masih ada kotorannya
				
	Mempraktekkan berkumur-kumur (membuang busa pasta gigi dalam mulut)	
13		Mempraktekkan berkumur-kumur membuang busa pasta gigi dalam mulut sampai bersih
				
	Mempraktekkan membersihkan mulut dan tangan	
14		Mempraktekkan mengambil handuk dan mengelap mulut dan tangan sampai bersih
				
	Mempraktekkan merapihkan dan membersihkan tempat dan peralatan	
15		Mempraktekkan membersihkan peralatan (sikat, gelas)				
16		Mempraktekkan menyimpan peralatan di tempatnya				
17		Mempraktekkan membersihkan bekas busa/kotoran yang ada di wastafel				

Kriteria penilaian :
Skor 2 jika anak dapat melakukan instruksi dengan tepat
Skor 1 jika anak dapat melakukan instruksi dengan bantuan
Skor 0 jika anak tidak dapat melakukan instruksi dengan tepat

Lampiran 4
FOTO-FOTO PENELITIAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA
Nama Anak	: …………….		
Sekolah	: …………….
Tanggal	: …………….
NO	SOAL	M	MDB	TM	
	Menunjukkan gambar langkah-langkah menggosok gigi dengan tepat	
1	Menunjukkan gambar pergi ke tempat menggosok gigi				
2	Menunjukkan gambar menyiapkan peralatan				
3	Menunjukkan gambar berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
4	Menunjukkan gambar menggunakan pasta gigi				
5	Menunjukkan gambar menggosok gigi dengan gerakan roll (memutar)				
6	Menunjukkan gambar berkumur-kumur (membuang busa pasta gigi dalam mulut)				
7	Menunjukkan gambar membersihkan mulut dan tangan				
8	Menunjukkan gambar merapihkan dan membersihkan tempat dan peralatan				
	Mempraktekkan pergi ke tempat menggosok gigi	
9	Mempraktekkan pergi ke tempat  menggosok gigi (kamar mandi atau wastafel)				
	Mempraktekkan menyiapkan peralatan	
10	Mempraktekkan menyiapkan  handuk, pasta gigi, sikat gigi, gelas				
	Mempraktekkan berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)	
11	Mempraktekkan mencuci tangan				
12	Mempraktekkan mengisi air ke dalam gelas				
13	Mempraktekkan berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
14	Mempraktekkan membuang air bekas berkumur dengan tidak menyiprat				
	Mempraktekkan menggunakan pasta gigi	
15	Mempraktekkan membasahi bulu sikat gigi				
16	Mempraktekkan membuka tutup pasta gigi				
17	Mempraktekkan memijit pasta gigi pada sikat gigi				
18	Mempraktekkan menutup kembali tutup pasta gigi				
	Mempraktekkan menggosok gigi dengan gerakan roll	
19	Mempraktekkan menggosok gigi depan  bagian luar				
					
20	Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri-kanan bagian luar 				
21	Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri kanan bagian  permukaan				
22	Mempraktekkan menggosok gigi depan bagian dalam				
23	Mempraktekkan menggosok gigi samping kiri-kanan bagian dalam				
24	Mempraktekkan menggosok lidah				
25	Mempraktekkan memeriksa kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya				
26	Mempraktekkan menyikat kembali bagian yang masih ada kotorannya				
	Mempraktekkan berkumur-kumur (membuang busa pasta gigi dalam mulut)	
27	Mempraktekkan berkumur-kumur membuang busa pasta gigi dalam mulut sampai bersih				
28	Mempraktekkan membuang air bekas berkumur dengan tidak menyiprat				
	Mempraktekkan membersihkan mulut dan tangan	
29	Mempraktekkan mencuci mulut dan tangan menggunakan air				
30	Mempraktekkan mengambil handuk dan mengelap mulut dan tangan sampai bersih				
	Mempraktekkan merapihkan dan membersihkan tempat dan peralatan	
31	Mempraktekkan membersihkan peralatan (sikat, gelas)				
32	Mempraktekkan menyimpan peralatan di tempatnya				
33	Mempraktekkan membersihkan bekas kotoran yang ada di wastafel				

Nilai : ……..

Lampiran 4

DATA HASIL TES AWAL KEMAMPUAN MENGGOSOK GIGI
MENGGUNAKAN MEDIA KARTU GAMBAR PADA ANAK TUNAGRAHITA RINGAN KELAS DASAR II DI SLB NEGERI HARURU 

NAMA	: ….
KELAS	: ….
TANGGAL	: ….
NO	SOAL	M	MDB	TM	
1	Pergi ke tempat menggosok gigi/kamar mandi/westafel	•				
2	Menyiapkan peralatan:
-	Handuk
-	Sikat gigi
-	Pasta Gigi
-	Air bersih
-	Gelas
				
3	Berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
4	Mempraktekkan membuka tutup pasta gigi				
5	Menggunakan pasta gigi
-	Memencet pasta gigi
-	Mengoles pasta gigi pada sikat				
6	Menggosok gigi depan  bagian luar				
7	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian luar				
8	Menggosok gigi samping kiri kanan bagian  dalam				
9	Menggosok gigi depan bagian dalam atas dan bawah				
10	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian dalam atas dan bawah				
11	Memeriksa kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya				
12	Menyikat kembali bagian yang masih ada kotorannya				
13	Berkumur-kumur membuang busa pasta gigi dalam mulut sampai bersih				
14	Mengambil handuk dan mengelap mulut dan tangan sampai bersih				
15	Membersihkan peralatan (sikat, gelas)				
16	Menyimpan peralatan di tempatnya				
17	Membersihkan bekas busa/kotoran yang ada di wastafel				

Kriteria penilaian :
Skor 2 jika anak dapat melakukan instruksi dengan tepat
Skor 1 jika anak dapat melakukan instruksi dengan bantuan
Skor 0 jika anak tidak dapat melakukan instruksi dengan tepat

DATA HASIL TES AWAL KEMAMPUAN MENGGOSOK GIGI
MENGGUNAKAN MEDIA KARTU GAMBAR PADA ANAK TUNAGRAHITA RINGAN KELAS DASAR II DI SLB NEGERI HARURU 

NAMA	: ….
KELAS	: ….
TANGGAL	: ….
NO	SOAL	M	MDB	TM	
1	Pergi ke tempat menggosok gigi/kamar mandi/westafel	•				
2	Menyiapkan peralatan:
-	Handuk
-	Sikat gigi
-	Pasta Gigi
-	Air bersih
-	Gelas
				
3	Berkumur-kumur (melumasi mulut sebelum menggosok gigi)				
4	Mempraktekkan membuka tutup pasta gigi				
5	Menggunakan pasta gigi
-	Memencet pasta gigi
-	Mengoles pasta gigi pada sikat				
6	Menggosok gigi depan  bagian luar				
7	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian luar				
8	Menggosok gigi samping kiri kanan bagian  dalam				
9	Menggosok gigi depan bagian dalam atas dan bawah				
10	Menggosok gigi samping kiri-kanan bagian dalam atas dan bawah				
11	Memeriksa kembali apakah sudah bersih/belum menggunakan lidahnya				
12	Menyikat kembali bagian yang masih ada kotorannya				
13	Berkumur-kumur membuang busa pasta gigi dalam mulut sampai bersih				
14	Mengambil handuk dan mengelap mulut dan tangan sampai bersih				
15	Membersihkan peralatan (sikat, gelas)				
16	Menyimpan peralatan di tempatnya				
17	Membersihkan bekas busa/kotoran yang ada di wastafel				

Kriteria penilaian :
Skor 2 jika anak dapat melakukan instruksi dengan tepat
Skor 1 jika anak dapat melakukan instruksi dengan bantuan
Skor 0 jika anak tidak dapat melakukan instruksi dengan tepat